Başvuru Sahibi Bilgileri 

İsim Soyisim 
T.C. Kimlik Numarası 
Uyruk
Telefon Numarası 
E-posta 
Adres 

Şirket ile ilişkinizi belirtiniz:

     ☐ Müşteri     ☐ İş Ortağı  
    ☐ Ziyaretçi   ☐ Eski/Mevcut Çalışanım        Çalışma Dönemi : ……………..  ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
  ☐ Diğer

BAŞVURU SAHİBİNİN HAKLARI  

Kanun’un 11. maddesi uyarınca, başvuru sahibinin, veri sorumlusu olan Şirketimizden talep edebileceği haklar aşağıdaki gibidir. 

TALEP KONUSU             SEÇİM 
Şirketiniz tarafından kişisel verimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK m.11/a)  
Şirketiniz, hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK m.11/b)  
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. (KVKK m.11/c)  
Kişisel verilerim, yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişilerin kim veya kimler olduğunu öğrenmek istiyorum. (KVKK m.11/ç)  
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK m.11/d)  
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; Silinmesini talep ediyorum.  Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. (KVKK m.11/e)  
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi yan tarafta bulunan boş alanına yazınız, doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (KVKK m.11/f)  
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonucun ortaya çıktığını düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. (KVKK m.11/g)  
Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu yan tarafta bulunan boş alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz.(KVKK m.11/ğ)  

 Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: 

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.   

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum

☐ Elden teslim almak istiyorum.  

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvurucunun Adı Soyadı  : 

Başvuru Tarihi           : 

İmza         :